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1. 目的
為鼓勵(lì)護(hù)理人員積極主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件和安全隱患，將獲取的護(hù)理安全信息進(jìn)行分析，從醫(yī)院護(hù)理管理體系上進(jìn)行有針對性持續(xù)改進(jìn)，制定本制度。
2. 范圍
本制度適用于涿州市醫(yī)院各科室發(fā)生的護(hù)理不良事件和潛在不良事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。
3. 依據(jù)
本制度依據(jù)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]111號）、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號）、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)第10號令）和《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》（涿醫(yī)院字[2016]35號）制定。
4.內(nèi)容
4.1按照SH9分類法將不良事件分成四級
I級事件(警告事件)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。
III級事件（未造成后果事件）:雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
IV級事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí),或其他潛在不良事件。
4.2.根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)分為：
4.2.1一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。
4.2.2重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
4.2.3特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
4.3 上報(bào)原則
I級和II級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告應(yīng)執(zhí)行逢疑必報(bào)的原則。
III級和IV級不良事件報(bào)告應(yīng)遵循真實(shí)性、公開性、非處罰性、保密性原則。
4.4 上報(bào)形式
4.4.1口頭上報(bào)：適用于不良事件知情人向護(hù)士長口頭報(bào)告。
4.4.2電話上報(bào)：I、II級不良事件在處理的同時(shí)可直接電話上報(bào)護(hù)理部和分管院領(lǐng)導(dǎo)，但事后需在規(guī)定時(shí)限完善補(bǔ)報(bào)資料。
4.4.3內(nèi)網(wǎng)上報(bào)：知情人登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)通過OA系統(tǒng)不良事件模塊上報(bào)。
4.5 上報(bào)時(shí)限
4.5.1早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，III、IV級事件24小時(shí)以內(nèi)上報(bào)；
4.5.2強(qiáng)制性報(bào)告范圍內(nèi)的 I、II級事件，在處理事件的同時(shí)先電話報(bào)告護(hù)理部和分管院領(lǐng)導(dǎo)，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充正式報(bào)告。
4.6 接收報(bào)告部門：護(hù)理安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)質(zhì)控處，經(jīng)質(zhì)控處初審后轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部處理。
4.7 不良事件處理
4.7.1科室處理
護(hù)士長接到報(bào)告后對所報(bào)告的事件進(jìn)行調(diào)查和處理，妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀，并在OA系統(tǒng)上進(jìn)行上報(bào)。在不良事件發(fā)生后的3個(gè)工作日內(nèi)護(hù)士長組織召開不良事件討論分析會(huì)。查找不良事件發(fā)生原因，提出整改措施并報(bào)送護(hù)理部。并將上報(bào)表和會(huì)議內(nèi)容粘貼在《科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理手冊》上。
4.7.2護(hù)理部處理
護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé)不良事件管理，在OA系統(tǒng)上及時(shí)接收、審核處理上報(bào)的不良事件，在《涿州市醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》（詳見OA不良事件報(bào)告模板）上填寫部門意見反饋科室，對接到I級和II級不良事件報(bào)告后應(yīng)及時(shí)協(xié)助科室處理，維護(hù)正常工作程序。護(hù)理部應(yīng)每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進(jìn)。
4.8 上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制
4.8.1.鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可免于處罰，并按照報(bào)告人的意愿對報(bào)告人行為給予保密。
4.8.2對主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任人，且對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)有促進(jìn)作用者給予20元-500元獎(jiǎng)勵(lì)。
4.8.3隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予20-500元處罰；由此引發(fā)的糾紛或事故按本院醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理辦法處理。
5.定義
護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)生糾紛，造成事故的事件。
本制度自2017年1月1日起生效，同時(shí)2015版《護(hù)理不良事件、安全隱患信息報(bào)告制度》廢止。